Asuransi FPG - berpengalaman lebih dari 50 tahun di Asia

Cover Option

COVER OPTION *

PERIODE ASURANSI

Informasi Pribadi

TITLE *

Program ini tidak berlaku untuk pekerja tambang, pekerjaan bawah tanah, anak buah kapal, pilot atau air crew, atlit profesional, militer atau polisi

NAMA DEPAN *

NAMA KELUARGA

No. HP *

EMAIL *

KTP/PASPOR *

TANGGAL LAHIR *

PEKERJAAN *

JENIS KELAMIN *

ALAMAT *

KOTA *

PROPINSI *

NEGARA *

KODE POS *

* Alamat tempat tinggal saat ini

Ahli Waris

NAMA *

HUBUNGAN DENGAN TERTANGGUNG

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa:

Saya menyatakan bahwa setiap data, informasi, keterangan dan/atau dokumen yang saya isi di atas adalah benar adanya berdasarkan hasil interview atau wawancara dengan calon tertanggung, termasuk namun tidak terbatas pada data, informasi dan/atau keterangan yang disampaikan dalam Aplikasi ini adalah lengkap, benar dan sah serta tidak menyesatkan (selanjutnya disebut sebagai “Informasi”) yang mungkin dapat mempengaruhi penilaian dari FPG dan saya wajib memberitahukan kepada FPG jika terjadi perubahan terhadapnya.

Saya bertanggung jawab atas Informasi yang saya ketahui dan tidak saya beritahukan atau saya memberikan atau menjawab Informasi dengan tidak lengkap, tidak benar, tidak jujur dan/atau menyesatkan kepada PT Asuransi FPG Indonesia (selanjutnya disebut sebagai “FPG”).

Saya mengerti bahwa penerimaan/persetujuan pertanggungan sehubungan dengan pengisian Aplikasi ini merupakan kewenangan dari FPG dan saya mengerti bahwa premi wajib dibayar dan diterima secara penuh kepada FPG sebelum pertanggungan berlaku.

Saya memahami dan menyetujui syarat dan ketentuan di dalam kebijakan berikut dengan perubahannya bahwa Informasi yang disediakan akan menjadi dasar dari Polis.

Saya mengerti dan menerima bahwa setiap Informasi yang diberikan oleh tertanggung adalah bersifat rahasia dan akan menjaga kerahasiaannya.

Saya mengerti bahwa seluruh Informasi dapat digunakan sebagai pengkinian data nasabah. Saya mengerti dan tunduk pada Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku termasuk namun tidak terbatas pada Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, Undang-undang No. 9 tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 tentang Penerapan Perogram Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 23/POJK.01/2019 tentang Perubahan atas Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 tentang Penerapan Penerapan Perogram Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan serta seluruh peraturan Perundang-undangan anti-penyuapan dan anti-korupsi yang berlaku berikut dengan perubahannya.

Saya mengerti dan mengetahui bahwa FPG menggunakan Informasi termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat, nomor telepon dan lainnya yang dicantumkan di dalam formulir ini ataupun sarana lainnya termasuk memberikan Informasi ini kepada pihak regulator, pihak-pihak lain yang bekerjasama dengan FPG dan/atau afiliasi dan/atau pihak ketiga untuk dipergunakan dalam pelaksanaan kegiatan dan/atau pelayanan terkait pertanggungan ini.

Untuk pertanyaan, silakan hubungi Asuransi FPG di (62) 21 50821555 (Senin - Jumat, pukul 08.30 - 16.00 ) atau email ke [email protected].

METODE PEMBAYARAN

CREDIT CARD

SAYA SETUJU DENGAN DEKLARASI DAN SYARAT & KETENTUAN YANG BERLAKU UNTUK PEMBAYARAN ONLINE

SAYA SETUJU UNTUK MENERIMA INFORMASI PENAWARAN ATAU PROMOSI TERKAIT PRODUK ASURANSI DARI PT ASURANSI FPG INDONESIA MELALUI EMAIL, SMS ATAUPUN TELEPON.